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DSM IV - Manuale per la classificazione dei disturbi psichiatrici

Estratto dal "Diagnostic and Statistical Manual - 4th Edition" 
Pubblicato dalla American Psychiatric Association

Nota Bene: Questo testo è stato da me tradotto dall'originale testo in lingua inglese. Non essendo io né un medico, né una persona con specifica preparazione in materia, la traduzione di determinati termini tecnici potrebbe essere inesatta. Inoltre questo, come tutti i testi relativi ad argomenti di natura medica qui riportati, hanno puro scopo informativo.

Disturbo di Identità Sessuale - (Codici 302.6 e 302.85)

Ci sono due componenti del Disturbo di Identità sessuale che devono essere contemporaneamente presenti per effettuare la diagnosi. Deve esserci prova di una forte e persistente identificazione nell'altro sesso, ovvero il desiderio o la pretesa di essere dell'altro sesso (criterio A). Questa identificazione non deve essere un semplice desiderio causato dai vantaggi culturali derivanti dall'essere membri dell'altro sesso. Ci deve inoltre essere prova di un persistente sconforto nei confronti del sesso genetico o un senso di inappropriatezza nel ruolo di tale sesso (criterio B). La diagnosi non è fatta se l'individuo presenta condizioni fisiche intersessuali (es. sindrome d'insensibilità androgena o iperplasia adrenale congenita) (criterio C). Per effettuare la diagnosi, devono esistere prove clinicamente significative di angoscia o impedimenti sociali, lavorativi o in altre importanti aree funzionali (criterio D)

Nei ragazzi, la identificazione transessuale è manifestata con una marcata preoccupazione nei confronti di attività tradizionalmente femminili. Possono mostrare preferenza nel vestire i panni femminili così come possono improvvisare la creazione di simili abiti a partire da i materiali a portata di mano se agli abiti non sono disponibili: tovaglioli, grembiuli e sciarpe sono spesso utilizzati per rappresentare capelli lunghi o gonne. E' presente una forte attrazione per i tipici giochi e passatempi delle ragazze. In particolare piace loro giocare alla casa, disegnare belle ragazze e principesse e guardare in televisione le loro eroine preferite. Nei loro giocattoli preferiti si annoverano tipiche bambole per ragazze, come le Barbie, mentre le ragazze sono i loro compagni di gioco preferiti. Giocando alla casa questi ragazzi spesso interpretano ruoli femminili, comunemente i ruoli materni e spesso sono abbastanza attirati da personaggi femminili fantastici. Evitano i giochi fisici e gli sport competitivi, hanno poco interesse per auto e camion così come per altri giochi non aggressivi ma tipici dei maschietti. Possono esprimere il desiderio di essere una ragazza o asserire che cresceranno come una donna. Possono insistere sul fare la pipì seduti o pretendere di non avere un pene nascondendolo tra le gambe. Più raramente i ragazzi con Disturbo di Identità Sessuale possono asserire di trovare il loro apparato genitale disgustoso, che vogliono rimuoverlo e che loro hanno - o desiderano avere - una vagina.

Le ragazze con Disturbo di Identità Sessuale mostrano intense reazioni negative alle attese o ai tentativi dei genitori di fare indossare loro vestiti di foggia femminile. Alcune possono rifiutarsi di frequentare scuole o partecipare ad eventi sociali che richiedono tali abiti. Preferiscono vestire come i ragazzi e portano i capelli corti, spesso sono identificati come ragazzi e possono chiedere di venire chiamati con la versione maschile del loro nome. I loro eroi fantastici sono spesso figure maschili - come Batman o Superman. Queste ragazze preferiscono i ragazzi come compagni di gioco e con loro condividono interesse per lo sport, i giochi fisici e i tradizionali passatempi maschili. Mostrano scarso interesse per le bambole o qualsiasi forma di vestiario o di giochi di ruolo femminili. Una ragazza con questo disturbo può occasionalmente rifiutarsi di urinare in posizione seduta e può affermare che ha o le crescerà un pene e non desidera lo sviluppo dei seni o le mestruazioni. Può affermare che quando crescerà sarà un uomo. Queste ragazze tipicamente mostrano una marcata identificazione con il sesso maschile in giochi di ruolo, sogni e fantasie.

Gli adulti con Disturbo di Identità Sessuale mostrano preoccupazione riguardo al vivere come membro dell'altro sesso. Questa preoccupazione può manifestarsi come un intenso desiderio di adottare il ruolo sociale dell'altro sesso o di acquisire l'apparenza fisica dell'altro sesso per mezzo di manipolazione ormonale o chirurgica. Gli adulti con tale disturbo sono a disagio nell'essere identificati dagli altri come membri del loro sesso genetico, o di operare nella società in tale ruolo.

A vari gradi adottano il comportamento, il vestiario o i manierismi dell'altro sesso. In privato passano molto tempo nei vestiti del sesso opposto ed in tale ruolo cercano di migliorare la loro apparenza. Molti tentano di uscire in pubblico come membri del sesso opposto. Grazie al travestimento ed al trattamento ormonale (e per i maschi, elettrocoagulazione), molti individui con questo disturbo possono essere identificati in modo convincente come membri del sesso opposto.

L'attività sessuale di questi individui con partner dello stesso sesso è generalmente limitata dalla preferenza che il loro partner non veda o tocchi i loro genitali. Per i maschi che presentano questo disturbo avanti nell'età, spesso dopo il matrimonio, l'attività sessuale con una donna è accompagnata dalla fantasia di essere un'amante lesbica o che il partner sia un uomo e lui una donna.

Negli adolescenti, le caratteristiche cliniche ricordano sia quelle dei bambini che quelle degli adulti, a seconda del grado di sviluppo individuale; pertanto i criteri devono essere applicati in maniera coerente. Nei giovani adolescenti può essere più difficile ottenere una diagnosi accurata a causa della tipica cautela adolescenziale. Questa può essere più forte se l'adolescente sente una ambivalenza riguardo alla propria identificazione sessuale o crede che questa sia inaccettabile per la sua famiglia.

L'adolescente può essere indirizzato al terapista in quanto i genitori o gli insegnanti si preoccupano di un isolamento sociale o di un rifiuto o tormento da parte dei coetanei. In tali circostanze la diagnosi deve essere riservata per quegli adolescenti che appaiono abbastanza identificabili per il loro modo di vestire o che intraprendono comportamenti che suggeriscono una significativa identificazione transessuale (come radersi le gambe per i maschi). La puntualizzazione della diagnosi in bambini ed adolescenti può richiedere una verifica che si estende in un ampio lasso di tempo.

Il disagio o l'inabilità in individui con Disturbo di Identità Sessuale si manifesta differentemente nel corso della vita, in cicli. Nei bambini piccoli, il disagio è manifestato dall'affermata infelicità in merito al sesso assegnato. La preoccupazione relativa ai desideri transessuali spesso interferisce con le attività ordinarie. Nei bambini meno piccoli, il non riuscire a sviluppare appropriate relazioni con i coetanei dello stesso sesso spesso conduce all'isolamento e all'angoscia; alcuni bambini possono rifiutarsi di frequentare la scuola a causa del tormento o della pressione a vestire negli abiti appropriati al loro sesso genetico. Negli adolescenti e negli adulti la preoccupazione legata ai desideri transessuali spesso interferisce con le attività ordinario. Le difficoltà di relazione sono comuni e la funzionalità scolastica o lavorativa può esserne danneggiata

Negli individui sessualmente maturi possono essere notati i seguenti specificatori, basati sull'orientamento sessuale individuale: sessualmente attratti ai maschi, sessualmente attratti alle femmine, sessualmente attratti ad entrambi, sessualmente attratti a nessuno. I maschi con Disturbo di Identità Sessuale includono sostanziali proporzioni di tutti e quattro gli specificatori. Virtualmente tutte le femmine con Disturbo di Identità Sessuale ricevono lo stesso specificatore - sessualmente attratto alle femmine - sebbene si siano verificati casi eccezionali che riguardano femmine sessualmente attratte ai maschi.

I codici diagnostici assegnati dipendono dall'età corrente dell'individuo: se il disturbo appare nell'infanzia viene usato il codice 302.6, se adolescente o adulto viene usato il codice 302.85.

Molti individui con Disturbo di Identità Sessuale diventano socialmente isolati. L'isolamento e l'ostracismo contribuiscono ad una scarsa autostima e ciò può portare all'avversione per la scuola o, addirittura, ad uscire da essa. L'ostracismo ed il tormento dei coetanei sono particolarmente comuni. I ragazzi con tale disturbo spesso mostrano marcati manierismi femminili. Il disturbo può essere così pervasivo che la vita mentale di alcuni individui si risolve solo attorno a quelle attività che alleggeriscono il disagio ad esso legato. Questi sono spesso preoccupati dell'apparenza, specialmente negli stadi iniziali della transizione a vivere nel ruolo del sesso opposto. Anche le relazioni con uno o entrambi i genitori possono essere seriamente danneggiate. Alcuni maschi con tale disturbo ricorrono all'autotrattamento con ormoni, raramente possono effettuare la propria castrazione o penectomia. Specie nei centri urbani alcuni maschi con tale disturbo possono avviarsi alla prostituzione, che li pone ad alto rischio per l'infezione da virus da immunodeficienza acquisita (HIV). I ragazzi con tale disturbo possono manifestare coesistenti Disturbo di Ansietà da Separazione, Disturbo di Ansietà Generalizzata e sintomi di depressione. Gli adolescenti sono particolarmente a rischio di depressione, ideazione e/o tentativo di suicidio. Negli adulti possono essere presenti i sintomi di ansietà e depressione. Alcuni adulti maschi hanno storia di Travestitismo Feticistico. I Disturbi associati di personalità sono più comuni tra i maschi che tra le femmine.

Non esistono test diagnostici specifici per il Disturbo di Identità Sessuale. In presenza di un normale esame i test di cromosomi e ormoni sessuali non sono generalmente indicati. I testi psicologici possono rivelare indentificazione o schemi comportamentali transessuali. Risultati di esami medici associati e condizioni mediche generali Individui con Disturbo di Identità Sessuale hanno normali genitali (in contrasto con i genitali ambigui o ipogonadismo che si riscontra nelle condizioni fisiche intersessuali) Adolescenti ed adulti maschi possono mostrare un aumento del seno come risultato dell'ingestione di ormoni, aree di derma senza peluria come risultato di depilazione permanente o temporanea e altri cambiamenti come rinoplastica o la riduzione chirurgica del pomo di Adamo. Seni distorti o con sfoghi possono essere riscontrati nelle femmine che indossano indumenti atti a schiacciare le mammelle. Complicazioni postchirurgiche nelle donne possono essere costituite da cicatrici della parete del petto e, nei maschi genetici, da fistole rettovaginali, stenosi uretrale o fascio urinario deviato. Le femmine adulte con tale disturbo possono avere una probabilità di policistite ovarica più elevata della media generale.

Le femmine con Disturbo dell'Identità Sessuale generalmente sperimentano un minore ostracismo causato da interesse transessuale e possono soffrire meno per il rifiuto dei coetanei, almeno sino all'adolescenza. In campioni clinici di bambini, ci sono all'incirca cinque ragazzi per ogni ragazza interessata da tale disturbo. Negli adulti i maschi superano le femmine di due o tre volte.

Non esistono studi epidemiologici per fornire dati sulla prevalenza del Disturbo di Identità Sessuale. In alcuni dei più piccoli paesi Europei, con riferimento alle statistiche dell'intera popolazioni, le stime suggeriscono che circa 1 su 30.000 maschi adulti e circa 1 su 100.000 femmine adulte richiedono la riassegnazione chirurgica del sesso.

Nei casi di bambini clinicamente trattati, il disturbo è generalmente intervenuto tra 2 e 4 anni, mentre qualche genitore riporta il fatto che il loro figlio abbia sempre mostrato interessi transessuali. Solo un piccolissimo numero di bambini con tale disturbo continuano ad avere sintomi che soddisfano i criteri del Disturbo di Identità Sessuale nella tarda adolescenza o in età adulta. Tipicamente i bambini sono indirizzati alla terapia al momento dell'ingresso a scuola a seguito della preoccupazione dei genitori per quello che loro identificano una fase e che non sembra passare Molti bambini con Disturbo di Identità Sessuale mostrano un comportamento transessuale meno palese con il tempo, a seguito dell'intervento dei genitori o in base alla risposta dei coetanei. In tarda adolescenza o in età adulta, circa tre quarti dei ragazzi che hanno una storia infantile di Disturbo di Identità Sessuale riportano un orientamento omosessuale o bisessuale, ma senza Disturbo di Identità Sessuale concorrente. La maggioranza dei rimanenti mostra orientamento eterosessuale, anche senza Disturbo di Identità Sessuale concorrente. Le percentuali corrispondenti in campo femminile sono sconosciute. Alcune adolescenti possono sviluppare una più chiara identificazione transessuale e richiedere la modificazione chirurgica del sesso o può continuare l'evoluzione cronica della confusione sessuale (disforia). Nel maschi adulti, ci sono due differenti percorsi evolutivi del disturbo. Il primo è la mera continuazione del disturbo che li ha colpiti nell'infanzia o nella prima adolescenza. Nell'altro percorso, i segni più palesi di identificazione transessuale appaiono più tardi, gradualmente, con una presentazione clinica nella metà dell'età adulta, usualmente seguita, ma talvolta concorrente, a Travestitismo Feticistico. Quest'ultimo gruppo può mostrare un grado più o meno fluttuante di indentificazione transessuale, più ambivalente in merito alla riassegnazione chirurgica, più facilmente attratto sessualmente alle donne, meno prone ad essere soddisfatto dopo la riassegnazione chirurgica. I maschi con Disturbo di Identità Sessuale che sono sessualmente attratti ai maschi tendono a presentarsi in adolescenza o all'inizio dell'età adulta con una lunga storia di sindrome transessuale. In contrasto, coloro che sono sessualmente attratti dalle donne, sia maschi che femmine, o non attratti da nessuno tendono a presentarsi più tardi e tipicamente hanno una storia di Travestitismo Feticistico. Se il disturbo è presente in età adulta, questo tende ad avere uno sviluppo cronico, sebbene si siano notate remissioni spontanee.

Il Disturbo di Identità Sessuale può essere distinto dal semplice anticonformismo al ruolo sessuale stereotipico dalla durata e dalla pervasività dei desideri, degli interessi e delle attività transessuali. Tale disturbo, pertanto, non intende descrivere l'anticonformismo individuale verso comportamenti sessuali stereotipici. Piuttosto rappresenta un profonda alterazione del senso di identità individuale in merito alla mascolinità o alla femminilità.. I bambini il cui comportamento non rientri negli stereotipi di mascolinità o femminilità non devono essere diagnosticati a meno che tutte le caratteristiche della sindrome siano presenti, incluso il marcato disagio o danno. Il Travestitismo Feticistico si verifica in uomini eterosessuali (o bisessuali) per cui il travestimento è effettuato per ottenere eccitazione sessuale. A parte il travestitismo, molti individui con Travestitismo Feticistico non mostrano una storia di comportamento transessuale. I maschi che presentano i criteri sia del Disturbo di Identità Sessuale sia del Travestitismo Feticistico debbono ricevere entrambe le diagnosi. Se la sindrome transessuale è presente in un individuo con Travestitismo Feticistico senza che soddisfi i criteri completi, può essere utilizzato lo specificatore "con sindrome transessuale".La categoria "Disturbo di Identità Sessuale non diversamente specificato" può essere utilizzata per le persone che hanno un problema di identità con una concorrente condizione fisica intersessuale. Nella Schizofrenia, è rara l'illusione di appartenere all'altro sesso. L'insistenza di una persona con Disturbo di Identità Sessuale che lui o lei è dell'altro sesso non è considerata una illusione, perché invariabilmente significa che la persona sente di essere un membro dell'altro sesso piuttosto di credere realmente che sia un membro del sesso opposto. In rarissimi casi, comunque, la schizofrenia e un forte Disturbo di Identità Sessuale possono coesistere.

Criteri diagnostici per il Disturbo di Identità Sessuale

Nei bambini il disturbo è manifestato da quattro o più dei seguenti comportamenti:

Ripetuto espresso desiderio o essere, o insistenza di essere, dell'altro sesso

Nei ragazzi, preferenza per il travestimento o la simulazione della foggia femminile, insistenza a vestire solo vestiti stereotipici maschili

Forte e persistente preferenza per i ruoli transessuali nei giochi di ruolo o persistente fantasia dell'essere dell'altro sesso

Intenso desiderio a partecipare in giochi e passatempi tipici dell'altro sesso

Forte preferenza per compagni di giochi dell'altro sesso.

Negli adolescenti e negli adulti il disturbo è manifestato da sintomi come il desiderio affermato di essere dell'altro sesso, frequenti manifestazioni esteriori, desiderio di vivere o di essere trattato come membro dell'altro sesso o convinzione che lui o lei abbia i sentimenti e le reazioni tipiche dell'altro sesso.

Nei bambini il disturbo è manifestato da uno dei seguenti comportamenti.

Nei maschi: asserzione che il pene o i testicoli sono disgustori o che spariranno, che sarebbe meglio non avere un pene, avversione verso i giochi fisici e rifiuto di giocattoli, giochi e attività tipicamente maschili.

Nelle femmine: rifiuto ad orinare in posizione seduta, affermazione che ha o le crescerà un pene, affermazione che non desidera la crescita dei seni o le mestruazioni, marcata avversione verso i vestiti femminili.

Negli adolescenti e negli adulti il disturbo si manifesta con sintomi quali la preoccupazione di controllare le caratteristiche sessuali primarie e secondarie (ormoni, chirurgia o altre procedure di alterazione fisica per emulare l'altro sesso) o convinzione del fatto di essere nati del sesso sbagliato.

Travestitismo Feticistico - (Codice 302.3)

Il ruolo centrale del Travestitismo Feticistico è legato al travestimento.

Normalmente il maschio con Travestitismo Feticistico tiene una collezione di abiti femminili che usa intermittentemente per travestirsi. Durante il travestimento normalmente si masturba, immaginandosi contemporaneamente soggetto maschile e oggetto femminile delle sua fantasie sessuali. Questo disturbo è stato descritto solo nei maschi eterosessuali. Il Travestitismo Feticistico non è diagnosticato se il travestimento avviene esclusivamente durante l'evoluzione del Disturbo di Identità Sessuale.

Il campo del fenomeno travestitistico spazia da occasioni solitarie ed occasionali all'esteso coinvolgimento. Alcuni maschi indossano un singolo capo di abbigliamento femminile (biancheria intima o calze) sotto i vestiti maschili. Altri maschi si vestono completamente da donna e si truccano. Il grado con cui il travestitismo consente di essere scambiati per donne varia, in relazione al manierismo, all'atteggiamento corporeo e alle abilità di travestimento.

Quando non travestito, il maschio con Travestitismo Feticistico è normalmente inconfondibilmente mascolino. Sebbene la sua preferenza basilare è l'eterosessualità, tende ad avere pochi partner sessuali e può avere intrapreso occasionali atti omosessuali. Una caratteristica associata può essere la presenza di Masochismo Sessuale.

Tipicamente il disturbo inizia con travestimento nell'infanzia o in adolescenza precoce. In molti casi il travestimento non è fatto in pubblico sino all'età adulta. L'esperienza iniziale può essere di travestimento parziale o totale, spesso il travestimento parziale evolve in totale.Un articolo di vestiario prediletto può divenire erotico in se ed essere utilizzato abitualmente, prima per la masturbazione e poi nei rapporti sessuali.

In alcuni individui, la motivazione alla base del travestitismo può modificarsi nel tempo, temporaneamente o permanentemente, con eccitazione sessuale in risposta alla diminuzione o alla sparizione del travestitismo. In questi casi il travestimento diviene un antidoto a ansietà e depressione o contribuisce ad un senso di calma e pace. In altri individui può emergere una sindrome transessuale, specie sotto situazioni di stress con o senza i sintomi di depressione. Per un piccolo numero di individui, la disforia diventa una parte fissa del quadro clinico ed è accompagnato dal desiderio di vestire e vivere permanentemente come donna e ricercare trattamento ormonale o chirurgico.

Gli individui con Travestitismo Feticistico spesso ricercano il trattamento quando emerge la sindrome transessuale. Il sottotipo "con sindrome transessuale" è da utilizzare per segnalare la presenza della sindrome transessuale come parte del Travestitismo Feticistico.

Criteri diagnostici per 302.3 Travestitismo Feticistico

In particolare si parla di Disforia di Genere se la persona ha un persistente stato di disagio relativamente al proprio ruolo di genere o identità.